河 南 省 高 级 人 民 法 院
民 事 判 决 书
(2000)豫法民终字第714号
上诉人(原审被告):中国人民解放军第一五四医院。住所地:信阳市长安路104号。
法定代表人冯朝印，该院院长。
委托代理人周世林，该院干部。
委托代理人温建锋，河南省军区法律顾问处律师。
上诉人(原审被告):信阳师范学院。住所地:信阳市长安路237号。
法定代表人钱远晏，该院院长。
委托代理人陈向东，该院干部。
委托代理人胡绩成，信阳法正律师事务所律师。
被上诉人(原审原告)张圣洁，男，1982年12月出生，汉族，信阳师范学院外语系成人教育班学生，住舞钢市垭口中心路一高二号楼306号。
法定代理人张德如、张桂勤，系张圣洁父母。
委托代理人刘彩萍，河南法威律师事务所律师。
委托代理人韩富敏，河南佳鑫律师事务所律师。
上诉人中国人民解放军第一五四医院(下称一五四医院)、上诉人信阳师范学院(下称信阳师院)因与被上诉人张圣洁医疗事故赔偿纠纷一案，不服信阳市中级人民法院(1999)信中法民初字第47号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。一五四医院委托代理人周世林、温建锋，信阳师院委托代理人陈向东、胡绩成，张圣洁的法定代理人张德如、张桂勤及委托代理人韩富敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明:张圣洁系信阳师院外语系成人教育班学生。1998年11月5日下午，张圣洁违反信阳师范学生管理规定在租住房屋阳台上不慎将右小腿砸伤，伤后经同学送一五四医院骨科门诊治疗，经查体和X线检查，诊断为:右胫腓骨闭合性粉碎性骨折，右跟骨骨折。于当晚7时在一五四医院门诊给予手术复位、石膏固定，为此花医疗费360元。因张圣洁无钱住院，一五四医院也未安排其住院观察治疗，由一五四医院值班医生向随行老师和同学口头交待注意事项后，张圣洁被送回信阳师院医院(未经医务人员同意直接抬入病房)。此后，信阳师院医院曾劝说张圣洁及其监护人将张圣洁送一五四医院或正规医院治疗，张圣洁及其监护人未同意，仍由信阳师院医院给予对症处理，花医疗费41．2元。1998年11月10日，张圣洁之父张德如将其转入平顶山市舞钢职工医院治疗，该医院诊断，张圣洁右小腿骨折并坏死，1998年11月13日进行右小腿中上段清创截肢术，1998年12月31日出院，其住院52天，花医疗费8647．89元。1999年4月，张圣洁申请至信阳市医疗事故技术鉴定委员会要求进行鉴定。该鉴定委员会于1999年4月7日作出关于张圣洁医疗纠纷鉴定意见，认为:(1)病人系右胫腓骨粉碎性骨折，骨折后进行小腿石膏管型，出现筋膜高压综合症，致肢体缺血坏死，截肢造成残废，系医源性；(2)首诊医院系一五四医院，打上石膏后应留院观察24—48小时，石膏固定后又无详细医嘱记录，虽向老师和同学交待了注意事项，但他们缺乏医疗知识，无法观察；(3)医生经验不足，在局部肿胀时，皮肤又有破损情况下，行管型石膏固定欠妥。结论为属二级技术事故。一五四医院不服，申请河南省医疗事故技术鉴定委员会进行复议。该鉴定委员会于1999年8月26日作出关于张圣洁医疗纠纷的鉴定意见，该意见认为:(一)根据患者病史、病状、体征和辅助检查结果，诊断:1．右胫腓骨远段粉碎性骨折；2．右跟骨骨折；3．右小腿高位截肢术后。(二)一五四医院对患者诊断正确，在伤后约一个多小时内对患者进行右小腿骨折手法复位、管型石膏固定，足趾外露，符合治疗原则和方法。管型石膏固定与后来出现骨筋膜室综合症并右小腿坏死无因果关系。接诊医生对患者、同学和老师口头交待了注意事项，但没有书面医嘱。(三)信阳师院医院拒绝患者住院，在患者入住医院后，对病史了解不详细，对病性观察不严密，处理不及时、不得力，尽管已认识到“万一出现下肢缺血、坏死、截肢等情况，我们将不负责任”，也未请外院会诊。从病情演变经过分析，患者发生骨筋膜室综合症并右小腿坏死时期在该院，其医疗过失与患者右小腿坏死有直接因果关系。(四)患者、陪同同学及老师及患者父亲在11月6日至9日病情变化的关键时期，没有认真观察病情变化和配合治疗，对一五四医院医生口头医嘱重视不够，对耽误病情有一定影响，对造成张圣洁右小腿坏死应负有一定责任。结论为:一五四医院、信阳师院医院、张圣洁医疗纠纷属二级医疗技术事故(含有责任因素)。张圣洁父亲张德如系舞钢市第一初级中学教师，月工资收入为835．4元，母亲张桂勤系舞钢市第一小学教师，月工资收入为638．1元。张圣洁生活所在地平顶山市居民1998年度人均生活费收入为4619．38元。经原审法院法医技术中心对张圣洁的伤残程度进行评定，张圣洁为六级伤残，劳动能力大部分丧失。张圣洁截肢后，张圣洁及其法定代理人为安装假肢、申请鉴定，前往信阳、郑州、北京、武汉等地，花交通住宿费7886．8元。湖北省假肢中心对张圣洁可否安装假肢出具诊断证明称:可安装小腿假肢；国产小腿假肢价格为5228元，该假肢的使用寿命为一年以上，因初装假肢，在不到一年时间内，会因残肢萎缩，需换假肢接受腔等配件，价格为3000元。信阳师院医院系信阳师院下属单位，不具备法人资格。
原审法院认为:公民的生命健康权依法受法律保护，由于过失给公民的生命和健康造成伤害的，应当进行赔偿。一五四医院是张圣洁伤后的首诊医院，按照国家卫生部医院工作制度规定的急诊范围，骨折属急诊；同时医院工作制度又规定，病情不宜出院的病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批准，并由病员或其家属出具手续。国家卫生部关于进一步加强急诊抢救工作的补充规定中要求，凡急诊抢救病人，不受划区医疗限制，医疗单位一律实行医院、科室、医生的急诊首诊负责制，抢救急、危、重病人，在病情稳定以前不许转院。据上述有关规定，张圣洁属急诊病人，在其病情未稳定时，一五四医院应留院观察，但其因学生交不起住院费拒绝留院继续观察治疗；虽然一五四医院在对张圣洁的伤情进行手法复位、管型石膏固定后，对随行同学及老师交待了注意事项，但未书面医嘱。一五四医院违背上述有关规定，对其过错造成张圣洁右小腿截肢伤残的后果，应承担主要赔偿责任。信阳师院医院虽然拒绝张圣洁入住该医院，但其阻止不力，也实际接受了张圣洁入住，并对其进行对症处理，但其对张圣洁病史不详细了解，病情观察不细致，处理不及时，已认识到严重后果，但未采取有效措施，信阳师院及其校医院对张圣洁右小腿截肢伤残存在过错，也应承担相应的民事赔偿责任。张圣洁违反学生管理规定，学习期间在外租住房屋造成右小腿被砸伤，其致伤至截肢前的医疗费用，理应由其自己负担；在其受伤经一五四医院行管型石膏固定后，其及监护人对一五四医院医生的口头医嘱重视不够，未能认真观察病情变化，在信阳师院医院劝其到一五四医院或到正规医院接受治疗后，仍留住校医院作消炎诊治，耽误了病情的最佳治疗时期，对造成其右小腿坏死截肢应负一定责任。张圣洁诉讼请求的合理部分，予以采纳；但对其继续治疗费、今后生活护理费、电话费及其他请求中的不合理部分，不予支持。依据《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条、第一百三十一条之规定，该院判决如下:一、张圣洁各种费用:(1)住院医疗费8647．89元；(2)住院护理费2554元；(3)出院至定残期间护理费4800元；(4)住院伙食补助费600元；(5)营养费1800元；(6)交通住宿费7886．8元；(7)鉴定费400元；(8)生活补助费83148．84元；(9)残疾用具费227208元；(10)残疾慰抚金60000元；(11)律师费20000元，以上合计417045.53元。一五四医院赔偿291931．87元，信阳师院赔偿83409．1元，于判决生效后15日内付清，其余由张圣洁自行负担；二、驳回张圣洁的其他诉讼请求。一审案件受理费18200元，由张圣洁负担8000元，一五四医院负担7000元，信阳师院负担3200元。
一五四医院不服原审判决，向本院上诉称:1．原审判决认定事实错误，张圣洁在一五四医院治疗时以经费问题拒绝住院，张圣洁的截肢与一五四医院的治疗无直接因果关系。判决一五四医院承担主要赔偿责任无事实和法律依据。2．原审判决确定的住宿费、残疾慰抚金、假肢费、律师费计算标准不符合法律规定。请求二审法院予以改判。
信阳师院亦不服原审判决，向本院上诉称:1．原审判决对信阳师院在本案中的责任认定和划分不当，信阳师院校卫生所对张圣洁执意强留卫生所期间无过错，不应承担赔偿责任。2．原审判决确定一五四医院承担主要责任适当，张圣洁承担责任比例过低。3．残具费、交通住宿费、残疾慰抚金认定不合理。诉讼费分担比例不合理。请求对信阳师院承担责任部分予以改判。
张圣洁辩称:一五四医院是首诊医院，工作不负责，应承担主要责任。信阳师院作为监护人严重失职，错过抢救良机，应承担本案责任。请求驳回上诉，保护张圣洁的合法权利。
本院经审理查明的事实与原审判决认定一致。
本院认为:张圣洁与一五四医院、信阳师院的诉讼系人身损害赔偿纠纷。张圣洁伤残事实系由一五四医院在治疗过程中医嘱不完善，信阳师院照顾、管理不周，张圣洁本人及其法定代理人的疏忽过失等多种因素综合所致。张圣洁受伤后去一五四医院治疗，双方形成了医疗合同关系:选择住院治疗还是门诊治疗，是张圣洁作为患者的权利，在没有证据证明一五四医院在张圣洁要求住院时拒绝安排住院的情况下，一五四医院对张圣洁门诊治疗后根据治疗情况允许张圣洁离院并无过错；根据省医疗事故技术鉴定委员会的鉴定，一五四医院的治疗方法并不必然引起张圣洁残疾后果出现，因此一五四医院主张不应承担主要责任理由充分，本院予以支持；但一五四医院在治疗过程中医嘱草率简单，致使张圣洁及其老师对张圣洁的受伤及以后没有形成必要的重视，以致张圣洁出现骨筋膜室综合症而不知及时救治，故一五四医院应承担张圣洁伤残的部分责任。张圣洁受伤时是信阳师院在校学生，且系未成年人，在张圣洁监护人未到信阳时，信阳师院负有对张圣洁照顾管理的义务；张圣洁从一五四医院回校后，其班主任在未与校医院值班人员联系的情况下，将张圣洁安排在校医院后，信阳师院未有对张圣洁的具体照顾管理行为；信阳师院医院在未给张圣洁办理住院手续的情况下，虽无治疗骨伤条件，客观上允许张圣洁住在该院多日，已与张圣洁构成事实上的医疗合同关系；张圣洁在信阳师院医院住院期间发生骨筋膜室综合症而未及时对症治疗与信阳师院缺乏对张圣洁的及时照顾及信阳师院医院管理欠缺和不具备骨科治疗条件而收治张圣洁有直接因果关系，信阳师院应承担本案损害赔偿的主要责任。张圣洁作为高校学生对自己受伤以后缺乏应有的认识，未及时将伤情发展告知信阳师院医院及其法定代理人，延误了治疗时机，应承担本案损害后果发生的部分责任。一五四医院、信阳师院在庭审中对原审判决确定的出院至定残期间护理费、交通住宿费、残疾用具费、律师费、残疾慰抚金等提出异议，但无具体的理由及依据，对其主张除残疾慰抚金本院结合张圣洁在受伤原因上有违反信阳师院管理规定的过错及本省实际情况，变更为20000元外，其余部分主张本院不予支持。原审判决认定事实清楚，对三方当事人责任划分失当，本院予以纠正。一五四医院承担原审判决确定的除残疾慰抚金外的各项费用共计357045．53元的20％即71409．11元，信阳师院承担上述费用的60％即214227．31元，另20％部分由张圣洁自行负担。赔偿给张圣洁残疾慰抚金20000元，由一五四医院负担6000元，由信阳师院负担14000元。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项、第(二)项的规定，判决如下:
一、变更信阳市中级人民法院(1999)信中法民初字第47号民事判决第一项为:一五四医院承担张圣洁下列损害赔偿费用:(1)住院医疗费8647．89元；(2)住院护理费2554元；(3)出院至定残期间护理费4800元；(4)住院伙食补助费600元；(5)营养费1800元；(6)交通住宿费7886．8元；(7)鉴定费400元；(8)生活补助费83148．84元；(9)残疾具用费227208元；(10)律师费20000元，共计357045．53元的20％，即71409．11元；信阳师院承担上述费用的60％，即214227．31元。一五四医院承担张圣洁残疾慰抚金6000元；信阳师院承担张圣洁残疾慰抚金14000元。上述各项费用在判决生效后十五日内付清；
二、维持信阳市中级人民法院(1999)信中法民初字第47号民事判决第二项，即驳回张圣洁的其他诉讼请求。
一审案件受理费18200元，由张圣洁负担8200元，一五四医院负担3000元，信阳师院负担7000元。二审案件受理费18200元，由一五四医院负担5460元，信阳师院负担12740元。
本判决为终审判决。
审 判 长 桑连喜
审 判 员 天 悦
代理审判员 李 红
二○○○年十二月二十二日
书 记 员 洪大伟