前言：
“医疗损害责任纠纷诉讼”的难点在于它的专业性和诊疗信息不对称性。其中“专业性”是患方家属、律师以及庭审法官所需要共同面对的困难。相对于法官而言，“专业性”对患方家属的影响是致命的。因为根据《侵权责任法》的规定，“医疗过错”的举证责任由原告（患方）承担。也就是说，即便患方没有医学专业知识，但是根据法律规定仍需要患方来举证证明医方在诊疗过程中存在过错，且过错与损害后果之间存在因果关系，否则将会承担败诉的不利后果。为了避免原告举证不能，法律又设计了“司法鉴定”程序。由司法鉴定机构做出“司法鉴定意见”，作为支持患方主张的证据。庭审法官往往也以此作为民事裁判考量的最主要专业依据。因此可见，“司法鉴定意见”在医疗损害责任纠纷诉讼中具有举足轻重的地位。如果把医疗诉讼看成一场战役，那么打赢“司法鉴定”，就成为庭审前的必胜之战。
如何在司法鉴定听证中充分陈述患方意见？这不但直接关系到鉴定的成败，而且也是对医疗律师专业性最主要的考量。本文以“山东省某省级三甲医院肾功能损害案例”的患方陈述意见为例，让大家对医疗律师的核心文案工作有个基本了解。也希望剖砖引玉，以期更多同行的批评指正。
附：
XX医疗损害司法鉴定患方陈述意见
尊敬的各位鉴定专家：
XX事务所接受患者XXX的委托，指派徐XX律师代理本案的鉴定听证，现提出如下意见：
一、治疗经过：
患者XXX，男，55岁，山东济南人。2015年11月XX日，患者因“左肾结石”到山东省XX医院（以下简称被告）处住院治疗，被告于2015年11月XX日在全麻下为患者实施了“左侧经皮肾镜碎石术”，该手术导致患者肾动脉破裂大出血、休克。虽经“抢救性肾动脉造影+肾动脉栓塞术”挽回了患者的生命，但是造成了其左肾严重功能不全，右肾轻度功能不全的损害后果。被告的医疗行为非但没有治愈患者的结石，反而致使其身体遭受了严重损害，并因此额外支付了高额的后续治疗费用。被告应该对患者的人身损害和财产损失承担过错赔偿责任。
二、患方意见：
被告的诊疗行为违反诊疗常规和高度注意义务，手术操作不规范，误伤动脉血管，导致严重损害后果，该医疗过错与损害后果有直接因果关系。具体意见如下:
1、被告为患者实施 “左侧经皮肾镜碎石术”，该手术操作不规范，误伤患者肾动脉血管，是造成严重损害后果的始动因素。
被告于2015年11月XX日为患者实施“左侧经皮肾镜碎石术”，该手术记录中显示：手术指导者XXX，术者：XXX，一助：XXX。该手术历时80分钟。手术历时较长，且需要手术指导，说明术者手术经验欠缺，操作技术不熟练，缺乏对手术风险的预知和防控。该手术定位不准确，操作时未能避开肾动脉大血管，手术操作不精细，在穿刺、扩张以及使用气压弹道和超声碎石器时，未能注意操作强度和频率，对周围组织未能注意保护，对组织损伤情况观察不仔细，未察及血管损伤和出血。2015年11月XX日“抢救性肾动脉造影+选择性左肾动脉栓塞术”的手术记录：造影示左肾上抬，中段肾动脉一小分支可见破裂出血，造影剂外溢。由此可见，患者的肾动脉分支遭到损伤，肾动脉分支的血管压力高，损伤破裂后的血流明显。术者如果具备专业素养，且在术中尽到了高度注意义务，应该能够观察到血管损伤出血，并积极采取血管修补措施，避免损害后果的发生。
2、被告在“左侧经皮肾镜碎石术”后，诊疗、护理措施不到位，未能及时发现和诊断患者“失血性休克”。在具备“剖腹探查”的指征的情况下，未能及时实施手术，延误病情，造成严重损害后果。
患者于2015年11月XX日12时14分完成“左侧经皮肾镜碎石术”，返回病房。被告给予长期医嘱：“Ⅰ级护理，氧气吸入，心电监测、血氧饱和度检测”。但是，被告的护理人员未能遵照Ⅰ级护理要求，每小时观察患者的病情变化；被告的医疗人员也未能对患者各项监测指标及时分析，对病情做出准确判断。患者于当日17时左右出现腹痛、腹胀、烦躁等症状，家属多次告知医生，均没有引起足够重视。从17时到20时，被告的医务人员既没有对患者的病情发展做出任何诊断，也没有实施任何治疗措施。至20时，患者血压极速下降，测量不到，患者意识丧失。被告才注意到问题的严重性，遂下病危，并于24时将患者转入重症监护室。从20时至次日9时，被告仅予以对症处理，未能明确诊断，未能尽早对危急重症患者实施病因治疗。直至XX日9时17分被告才对患者实施了“全麻下肾动脉造影+选择性左肾动脉栓塞术”。截至此时，从患者出现腹痛、腹胀、烦躁症状起算，已经经过了16个小时。患者肾动脉破裂后的持续失血，显然会对肾功能造成严重的损害后果。
被告对术后患者的病情变化应当积极观察，及时诊断。对危急重症应该早发现、早诊断、早治疗，积极保护脏器功能。患者术后血压骤降，意识丧失，持续输液血压不能稳定，应该较容易作出“内脏器官破裂出血”的诊断。经过输液、升压等对症处理，血压仍不能稳定，应该及时实施急症手术。但是，从XX日17时到12日9时17分，共经过了16个小时的时间，被告才开始实施血管栓塞手术，大大延误了最佳治愈时机，患者持续失血，加重了脏器的损害后果。
可见，被告在诊疗过程中违反医疗规范的诊疗行为与其山东省知名三甲医院应该具备的诊疗水平极不相符。被告在诊疗过程中存在明显的医疗过错。
3、手术操作不规范及术后护理不当，引发手术并发症，加重了患者的损害后果。
根据2015年11月XX日影像诊断报告：“部分小肠积气、积液、扩张，可见多发阶梯状气液平，右腹部为著。符合小肠梗阻CT表现。”患者术后发生肠梗阻，与被告未及时手术清除血肿，以及血肿清除手术操作粗暴、术后护理不当有直接关系。加重了对患者的损害后果，延迟了治愈时间。
4、损害后果。
被告的医疗过错给患者造成了人身损害和经济损失。根据患者于2016年5月XX日在山东大学XX医院的住院病历（病案号：16044XXX）中ECT检查报告，诊断意见：“1、结合其他影像资料，提示左肾结石并上盏积水；左肾功能重度受损。2、右肾大小、形态及血流灌注大致正常；右肾功能轻度受损。”可见，被告的过错给患者造成了肾功能重度受损的损害后果。被告的过错行为还给患者造成了失血性休克、肠梗阻、以及先后遭受了五次手术的严重损害后果。患者因此而遭受了巨大的身心痛苦，承担了巨额的医疗费用。被告应该为此承担过错赔偿责任。
综上，我们认为被告的诊疗行为与患者的损害后果之间有明确的因果关系。患者原本是慕名而来，希望在本省X高级别的医院通过微创手术，安全解决结石的困扰。但不幸的是，被告未能秉持其应该具备的诊疗水平，为患者实施规范的诊疗行为。被告的过错行为，不但使患者面临“失血性休克”的死亡危险，而且使患者被迫先后接受了5次手术，最终造成患者肾功能重度损害的损害后果。被告应该为其过错行为承担损害赔偿责任。
感谢各位专家充分听取了患方的意见，作为医疗行为的受害方，我们殷切盼望各位专家能够作出专业、客观、公正的鉴定意见，维护社会的公平正义，促进医疗卫生事业的健康发展！
此致
XXXX司法鉴定所
承办律师：徐海铭
XXXX年X月X日
律师简介：徐海铭律师，毕业于山东大学医学院，是全国为数不多的拥有医生、律师双职业证书的复合型律师。在医院从事临床外科工作十余年，转作律师后代理了大量医疗纠纷案件，具有丰富的实务经验，熟练地利用专业医学知识一针见血地找出医疗侵权行为的过错点，为当事人提供专业医事法律服务，胜诉率极高。 联系电话：13261977065。