脊柱手术术前知情同意书
姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 入院日期
术前诊断：
拟施手术名称：
尊敬的 女士/先生：
病员经检查后，根据病情需要，准备施行前述手术治疗。本院医师将尽一切努力，认真负责、细心谨慎，严格按操作规则办事。为依法维护医患双方的合法利益，建立相互信任理解的医患关系，现将拟施手术的目的、方案、必要性、术中术后可能发生的意外情况、并发症及由此导致的不良后果向您详细告知如下，请认真细致阅读理解以下相关问题，以便您考虑并做出选择：
一、由于目前医学科学技术水平所局限；即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，接受前述手术治疗的病人在手术中和手术后，仍有可能发生下列意外及并发症：
1、麻醉意外，如呼吸、心脏骤停等。
2、术中、术后出血。致血肿形成，需二次手术止血；大血管损伤致失血性休克。
3、术中临近组织或器管损伤，如气管、食道、肺脏出现瘘管。体位原因致失明。
4、术中脊髓、周围神经损伤出现相应功能障碍。如瘫痪；吞咽困难、声嘶等。
5、术中骨折脱位或滑脱复位不满意；根据术中所见，选择更佳手术方案。
6、术中、术后出现重要脏器功能不全，需送icu抢救治疗。
7、术后症状无改善或加重。如截瘫平面上升，致呼吸、心跳骤停；神经根或马尾神经粘连，二便功能障碍。
8、术后脑脊液漏或囊肿形成。
9、 术后感染，如切口、深部间隙、蛛网膜下腔感染；骨髓炎；脓毒血症等。
10、 术后坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮、深静脉血栓形成、肺栓塞、应激性溃疡等。
11、 术后内置物发生排异反应。
12、 取骨区并发症如：术后取骨部位麻木、慢性疼痛。
13、 术后内固定、植骨块松动、移位、断裂、固定失败致周围组织器官血管神经损伤。
14、 术后植骨不愈合、吸收、假关节形成。
15、 术后脊柱曲度异常及相邻节段椎间退变不稳。
17、 术后复发。
18、 术后因欠费影响正常医疗活动，责任须自负。
19、其它难以预料的意外发生。　
20、 本次手术只解决此处情况，可能存在其他病变。
21内固定材料可能自费。
22内固定可能需二期取出。内固定物二期取出困难。
23、其他需要说明的事项：因现代医学局限性和每一个体的体质差异性而发生本科难以预料和防范的不良后果。

二、如果病人伴有慢性疾病，如糖尿病、高血压、肾病、心脏病、脑病等或目前医学水平不能检查出的疾病，都会引起和加重前述意外和并发症。
三、在手术之前，医生将对患者进行全面检查，严密观察病情变化，手术中一旦出现上述意外或并发症，医生会全力予以抢救。
四、若您有疑问，请及时与经治医师或科主任联系，我们会认真听取并给予耐心的解答。您有权知道该手术的性质、目的及其危险性，以及可能取代的其他方法及其利弊；有权选择同意或拒绝已拟订的治疗方案。您的意愿将会得到尊敬。但是，您接受该手术方案，就表明您已清楚所做决定可能引起的风险和结果。
五、本手术方案需要在您接受了上述解释并履行签字同意手续后，才予以实施。
上级医师： 经治医师：
20 年 月 日
☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆
作为患者（及/或病员家属、关系人），我已经仔细阅读并理解了上述各项告知内容，经治医师亦已向我作了充分的说明和解释，对于贵院拟订的手术方案我已充分知情。经过慎重考虑，我签字同意贵院施行该手术，并自愿承担由此产生的全部合理的治疗风险和费用。
患者（签字）
或家属 （签字） 与病员关系：
或关系人（签字） 与病员关系：

年 月 日
 


来源: 淄博医疗纠纷律师  

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