甲方：_______________ (医疗机构)
　　乙方：_________________ (患方)
　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
　　一、患者基本情况：
　　姓名： 　　年龄： 　　性别： 　　籍贯： 　　住 址：
　　身份证号： 　　　　　　住院号：
　　疾病诊断：
　　治疗结果：
　　二、 方共同认定的医疗事故等级：
　　三、 医疗事故原因
　　四、 赔偿数额
　　1、医疗费： 元;
　　2、误工费： 元;
　　3、住院伙食补助费： 元;
　　4、陪护费： 元;
　　5、残疾生活补助费： 元;
　　6、残疾用具费： 元;
　　7、丧葬费： 元;
　　8、被抚养人生活费： 元;
　　9、交通费： 元;
　　10、住宿费： 元;
　　11、精神损害抚慰金： 元;
　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
　　住宿费： 元(不超过2人)
　　合计： 元
　　五、 偿款给付时间：
　　六、 违约责任
　　七、 其他
　　1、 出院处理：
　　2、 如为死亡患者，尸体处理
　　3、 其他
　　八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。
　　甲方： 　　　　　　　　　　　　乙方：
　　代理人： 　　　　　　　　　　　代理人：
　　日期： 　　　　　　　　　　　　日期：
　　见证人：
　　日期：


来源: 淄博医疗纠纷律师  

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